“湘”见恨“皖”,麻醉云相逢会纪实

人福镇痛E线

2020/04/10

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2020年4月3日,由宜昌人福药业、vision麻醉眼界多媒体平台共同主办,以“‘湘’见恨‘皖’·麻醉云相逢会”为主题的线上直播顺利进行。本次会议旨在响应中国麻醉周的号召,探讨麻醉学科的相关进展、探讨疫情期间麻醉学术活动的新形式。

会议特邀中南大学湘雅医院 王锷教授、安徽医科大学第二附属医院 张野教授担任主持。首先,由中南大学湘雅二医院 戴茹萍教授、安徽医科大学第一附属医院 刘学胜教授进行了两场高质量的学术讲座,随后湖南省人民医院 孔高茵教授、中国科学技术大学附属第一医院 王胜教授加入其中,与嘉宾、网友在线互动,会议气氛热烈。

开场致辞

王锷教授:国内新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情接近尾声,回顾疫情,麻醉科医师守护生命、恪尽职守。正值2020年中国麻醉周,通过麻醉云相逢会的特殊形式,和参会专家,共同探讨如何充分提升麻醉学科的社会地位与价值,更好地造福人民群众的话题。

学术讲座

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讲者

刘学胜教授

讲题

胶体溶液的临床应用与争议

《麻醉期间液体治疗专家共识(2014)》中指出,羟乙基淀粉(HES)主要用于术中预防和治疗低血容量、用于急性等容性血液稀释,应根据失血量和速度、血流动力学状态及血液稀释度决定给予的剂量和速度。HES(200/0.5)每日用量成人不超过33ml/kg,HES(130/0.4)成人每日用量可达50ml/kg。在临床实践中,我们不能完全照搬专家共识。HES超过推荐剂量使用对预后和转归有何影响?诸多重磅临床研究的结果不一。

SOAP研究:重症患者使用白蛋白与存活率降低相关

在重症监护病房(ICU)中使用白蛋白与死亡率增加有关联吗?Vincent JL等人开展的SOAP研究旨在调查白蛋白ICU的使用情况以及与患者预后的关系。这项前瞻性、多中心、观察性队列研究纳入24个ICU在2周内收治的3,147例患者,所有患者被随机分为白蛋白治疗组(n=354)和不使用白蛋白治疗组(n=2793)。研究证明,白蛋白治疗与30天存活率下降具有显著相关性。根据倾向性评分配对的339对患者中,接受白蛋白治疗患者的死亡率高于未接受白蛋白治疗者。但是SOAP研究具有局限性:患者数量组间严重失衡、终点目标没有预先设定、重要变量没有报道等。

Crit Care. 2005; 9(6): R745–R754.

SOAP研究事后分析:HES不影响危重症患者肾功能

HES对肾功能的影响存在争议,Sakr Y等人进一步分析SOAP研究数据后得出结论: HES不影响肾脏功能、不增加肾脏替代治疗比例,但血液系统肿瘤、脓毒症、心血管衰竭,以及基础肾功能可能是肾脏替代治疗的风险因素。该研究同样存在严重的研究方法问题,因而研究结论同样不能用于临床,我们仍需大型前瞻性随机试验或精心设计的独立前瞻性队列研究证实HES的应用。

Br J Anaesth. 2007 Feb;98(2):216-224.

FIRST研究:创伤复苏治疗中,HES肾损伤更小

James MF等人比较了生理盐水(NS)与HES在严重创伤复苏中的作用。FIRST研究是一项单中心、前瞻性、双盲、随机对照研究,研究者将开放性创伤患者分成HES组(36例)和NS对照组(31例);闭合性创伤患者分成HES组(20例)和NS对照组(22例)。患者入组前晶体入量<2L,终点目标是30天死亡率、入组后第一个24小时液体总量。 相较使用NS的开放性创伤患者,HES组肾功能损伤率显著减少(0%对16%,P=0.018);在闭合创伤患者中,两组间统计学无差异。但是该研究存在严重的研究数据缺失和研究方法问题,因而,研究结果值得商榷。

Br J Anaesth. 2011 Nov;107(5):693-702.

CRYSTMAS研究:脓毒症患者达到HDS时胶体溶液用量更少

Guidet B等人设计了一项前瞻性、多中心、主动对照、双盲、随机研究,收入ICU、罹患严重脓毒症、需要液体复苏治疗的患者,并随机分为HES组(n=100)和NS组(n=96)。终点目标为达到血流动力学稳定(HDS)时需要的液体量。 结果表明,达到HDS时胶体组液体需要量显著减少;在肾功能损伤、28天和90天死亡率方面两组间无显著统计学差异。但是CRYSTMAS研究的不足之处在于样本太少,不足以得出令人信服的结论。

Crit Care. 2012 May 24;16(3):R94.

CRISTAL研究:低血容量休克患者使用胶体溶液死亡率更低

为了比较胶体溶液与晶体液复苏对低血容量性休克患者死亡率的影响,Djillali Annane等人开展了一项多中心随机对照研究。该研究共纳入2,857例患者,随机分为胶体组(n=1,414;采用明胶、右旋糖酐、羟乙基淀粉、4%或20%白蛋白)和晶体组(n=1,443;采用等渗或高渗生理盐水或乳酸钠林格注射液)。主要结局是28天死亡率,次要结局包括90天死亡率、未采用肾脏替代治疗的存活天数、未采用机械通气的存活天数,以及未采用血管加压药的存活天数。 在收入ICU的低血容量患者中,胶体溶液与晶体液治疗的28天死亡率无显著差异,但是胶体组患者90天死亡率更低。作者同样指出这一结论被是探索性的,需要更多证据支持。

JAMA. 2013 Nov 6;310(17):1809-17.

RaFTinG研究:评估晶体液和胶体溶液对ICU患者的影响

RaFTinG研究是一项前瞻性、多中心、观察性研究,研究者在65家医院的ICU中评估晶体液和胶体溶液治疗对重症患者的影响。虽然研究者最初的目标是液体治疗,但是发表时却聚焦在了晶体液、胶体溶液疗效比较的方面。

Ertmer C, et al. Ann Intensive Care. 2018;8:27

VISEP研究:脓毒症患者中,HES与急性肾功能损伤、肾脏替代治疗相关性更大

Brunkhorst FM等人为评估在严重脓毒症或脓毒性休克患者中HES的安全性和有效性,开展了一项多中心、开放标签、随机对照研究。研究共纳入18家ICU、537例患者,其中使用10%HES(200/0.5)的患者有262例,使用 乳酸钠林格注射液有275例。主要终点为28天死亡率和平均SOFA评分。 HES的肾脏毒性呈剂量依赖性,与 乳酸钠林格注射液相比,HES与急性肾功能损伤(30.9%对21.7%,P=0.04)和肾脏替代治疗(25.9%对17.3%,P=0.03)显著相关。 由于强化胰岛素治疗组严重低血糖发生率(17%对4.1%)及严重不良事件发生率(10.9%对5.2%,P=0.01)高于常规治疗组,出于安全原因,该研究被提前终止。

N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39.

CHEST研究:HES与ICU脓毒症患者肾脏替代治疗更相关

这是Myburgh JA等人开展的多中心、平行分组、双盲、随机对照研究。研究纳入入组前诊断为脓毒症的患者共6,742例,分为HES组(130/0.4)3,558例和NS组3,384例。主要终点为90天死亡率。 HES组与NS组患者间死亡率无显著差异(18%对17%),但是肾脏替代治疗率有显著差异(7%对5.8%)。相较之前的研究,CHEST研究是一项高质量研究,研究结果具有较高的可信度。

N Engl J Med. 2012 Nov 15;367(20):1901-11

6S研究:脓毒症患者中,HES组死亡率与需行肾脏替代治疗率更高

6S研究是Perner A等人开展的多中心、平行分组、双盲、随机对照研究,共纳入脓毒症患者789例,随机分为HES组(n=389)和 乳酸钠林格注射液组(n=400)。主要终点为90天内终末期肾功能衰竭发生率或死亡率。 HES组患者死亡率显著更高(51%对43%,P=0.03),肾脏替代治疗率也更高(22%对16%)。该项研究设计良好,纳入标准规范,偏倚风险较低。

N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):124-34

ESA相关研究:研究存在局限性,可能存在较大偏倚

PHOENICS研究这是欧洲麻醉学会(ESA)正在开展的一项前瞻性、双盲、平行分组、国际多中心、随机对照研究,旨在观察择期腹部手术患者使用6%HES与电解质溶液的安全性。该研究预计入组2,280例术中出血≥500ml的择期腹部手术患者,随机分为6%HES(130/0.4)组和电解质组。主要终点为两组患者间的肾小球滤过率平均值差异。 这样的研究设计可能很难得出HES肾脏安全性的有效结论。

TETHYS研究该研究同样由ESA开展,旨在分析急性失血性导致低血容量的创伤患者使用6%HES的安全性。研究拟入组350例预估失血量≥500ml的闭合性或开放性创伤患者,随机分为6%HES(130/0.4)组和电解质组。主要终点为90天死亡率和肾功能衰竭的复合终点。 本研究或许难以获得强有力的证据证明HES的作用,原因在于计划入组的350例病例,不足以在获得90天死亡率和肾功能衰竭的统计学证据,且采用胱抑素C作为标记物难以准确评价HES诱导的急性肾功能损伤。

小结胶体溶液的正确使用关键在于保证循环血容量正常、维持良好的组织灌注、内环境和生命体征稳定。近年来随着科学研究与医疗实践的进展,迫切需要对国内《麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)》进行修订。期待能尽快获得既能携氧,又不会干扰机体正常生理功能的血液替代治疗液体,供临床选择使用。

讲者

戴茹萍教授

讲题

从神经解剖学看围术期疼痛

围术期镇痛的现状和意义

基于加速康复外科(ERAS)和舒适麻醉的理念,理想的围术期镇痛可以实现完全镇痛、尽早下床活动、进行功能锻炼,同时促进患者康复。为了实现理想的镇痛,需要麻醉科医师不断加深对疼痛的理解,包括疼痛的机制水平和镇痛药物特性的学习。戴茹萍教授以神经解剖学通路为主线,展开讲课。

术中疼痛的神经解剖学机制

痛觉神经传导通路外周组织中存在许多伤害性感受器,当伤害性刺激直接刺激感受器,感受器将接受到的信号转化为神经冲动,神经冲动沿着神经纤维上传,通过背根神经节到达脊髓背角。诸多证据显示,到达背角后的神经冲动分为两条通路:一条为脊髓丘脑束,继续上传至丘脑,由丘脑投射到大脑皮层,使得手术患者感知疼痛;第二条通路由脊髓背角上传至臂旁核中央导水管灰质,再投射到下丘脑和杏仁核等边缘系统。痛觉传导通路也存在着下行传导通路,后者神经冲动通过脊髓上水平发出神经冲动到达脊髓,对伤害性刺激的反应进行调节。

阿片类药物的镇痛部位在临床实践中,许多镇痛药并不直接作用到神经传导通路上,比如最为广泛运用的阿片类药物,尽管阿片受体在外周组织、脊髓以及各个脑区均有分布,但是阿片类药物主要作用于高表达于中央导水管灰质的阿片受体;而脊髓后角阿片受体的作用十分有限。因此,神经阻滞或椎管内阻滞却可以通过阻断钠离子通道,切实阻断痛觉的上行传导通路。

术中镇痛不全的不良影响当神经冲动上传到臂旁核中央导水管灰质时,后者会释放神经冲动到边缘系统,从而产生强烈的应激反应,麻醉科医师为了应对由此带来的血压升高、心率增加等血流动力学变化,势必会追加镇静、镇痛药物。手术是一个动态的过程,追加的镇静、镇痛药物需要一定时间才能完成代谢,此时一旦刺激减弱,年老或病情危重的患者就会由于镇静、镇痛药物的残留作用引发剧烈的血流动力学波动。

术后疼痛的神经解剖学机制

术中疼痛与术后疼痛在解剖机制上有较大差别:①受损的神经末梢在术后会自发放电; ②外科手术导致的炎症反应和炎症介质组成了术后疼痛最主要的伤害性刺激。术后疼痛分为静息痛和诱发痛两大类。静息痛可以通过多模式镇痛、阿片类药物和非甾体类抗炎药(NSAIDs)的联合应用缓解。NSAIDs包括环氧化酶(COX)-2抑制剂、对乙酰氨基酚等,NSAIDs在多模式镇痛中发挥重要作用。多模式镇痛是抑制术后诱发痛的关键。对于咳嗽、翻身、早期功能锻炼引起的诱发痛,不能仅通过单纯的镇痛药物缓解疼痛,应采取直接抑制痛觉传导的神经阻滞或椎管内麻醉等方式。

COX-2抑制剂镇痛的理解选择性COX-2抑制剂具有外周和中枢双重作用优势,一方面抑制中枢COX-2过量表达,降低术后痛觉敏化;另一方面抑制外周COX-2表达,镇痛抗炎。 但是部分研究显示,COX-2对手术刺激引起的疼痛及手术创伤后炎性反应早期中枢敏感化并不敏感,其对手术创伤外周敏感化及中枢敏感化晚期较为敏感,这些研究结果再次提示我们多模式镇痛的重要性。

纳布啡术前镇痛研究初步介绍

术前镇痛不足会导致诸多不良反应:神经内分泌反应,高分解代谢、炎性反应、高凝状态、中枢敏化、术后疼痛、慢性疼痛、谵妄等围术期神经障碍问题。因此,除了术中、术后镇痛,术前镇痛也应纳入围术期镇痛的考量。 纳布啡作为新型阿片受体激动-拮抗剂具有良好的术前镇痛效果。

纳布啡作用机制纳布啡的作用机制决定了其良好的镇痛效果及安全性:纳布啡对κ受体完全激动,镇痛效果强、镇痛起效快、镇痛时间久;对μ受体具有部分拮抗作用,呼吸抑制和成瘾发生率低;对δ受体活性极弱,不产生烦躁、焦虑感。

随机对照试验:纳布啡术前镇可以提高创伤性骨折患者生活质量为探讨骨科患者术前预先应用纳布啡静脉患者自控(PCIA)的效果,戴茹萍教授等进行了一项随机对照试验。研究共纳入50例骨科患者,随机分为纳布啡组(n=25)和帕瑞昔布钠组(n=25),纳布啡组静脉运用盐酸纳布啡PCIA方式(镇痛泵:负荷量2ml;维持量为25μg/kg/h;冲击量每次2ml;间隔时间10分钟;每4小时总量不超过12mg;24小时后撤泵)进行术前镇痛。帕瑞昔布钠组常规静脉滴注帕瑞昔布钠40mg进行术前镇痛。

结果显示,与用药前比较,用药后12小时和24小时两组患者的疼痛数字评分法(NRS)评分均明显降低(P<0.05);用药后24小时纳布啡组患者严重失眠指数问卷(ISI)评分明显降低(P<0.05),帕瑞昔布钠组患者不同时点ISI评分差异则无统计学意义;用药后24小时纳布啡组患者ISI评分明显降低(P<0.05)。 由此得出结论:术前应用纳布啡PCIA,缓解患者紧张焦虑的情绪,有利于术前准备,对骨折患者镇痛效果满意,提高了生活质量。

小结从神经解剖角度来看,术中伤害性刺激直接作用于伤害性感受器,神经冲动的传导是术中疼痛刺激主要因素;采用多种阻断伤害性刺激措施可有效抑制伤害性刺激的传导;除了术前、术中镇痛,麻醉科医师应重视术前镇痛。

专家面对面

学术活动新形式与热点探讨

1

王胜教授:正值2020年中国麻醉周,根据中华麻醉学会分会、中国医师协会麻醉学医师分会相关要求,普及麻醉与舒适化医疗成为当下的重要任务。受COVID-19疫情影响,线下学术会议活动无法照常进行,学术活动新形式探索成为重要内容。此次线上会议正是学术活动新形式的探索之一。

请问王锷教授,您认为省、市级麻醉学会应采取何种措施响应中国麻醉周的号召?

王锷教授:科普工作是建设创新型国家的重要支撑。麻醉学会、协会在科普工作中承担重要的作用,通过开展科普活动可以有效地营造科普氛围、提升麻醉学科在人民群众中的知名度。不同层级学会、协会对具体实施策略有不同的探索。本人作为一名三级甲等综合性医院的麻醉科医生,应当 将科普工作做成长期、常态化活动,成为工作的一部分,利用互联网+科普的形式开展科普活动。受疫情影响,当下我院主要采取线上推广普及+院内普及(展板演示、科普书册)的形式落实中国麻醉周的活动内容。

2

王胜教授:请问张野教授,您认为目前线上会议火热的发展势头会对以后的线下会议产生哪些影响?疫情之后,我们如何对线上会议和线下会议进行取舍?

张野教授:诸多医学会议和课程受COVID-19疫情影响,无法正常开展,线上会议形式成为主要的补救措施。至此,线上学习和会议也迎来了重要的发展契机。线上会议形式具有省时、信息传递及时和有效的优势。但是线上会议形式也有缺点,对网络要求较高,有时线上会议效果不尽如人意等。 疫情结束之后,线上会议和线下会议两种形式结合,应为未来学术活动形式的发展方向。

3

王胜教授:疫情期间,徐军美教授带队的中南大学湘雅二医院国家紧急医学救援队负责湖北省武汉市第一座方舱医院——洪山体育馆救治工作,充分体现了麻醉学科的担当。疫情后期,各路医疗队陆续撤离,医院也逐渐复工,大量择期手术病例积压。请问戴茹萍教授,疫情后期,麻醉科如何做好长效防护机制,是否应开展相关培训,如何做好手术患者的宣教?

戴茹萍教授:中南大学湘雅二医院目前开展的手术量约为平时2/3,尚未完全恢复择期手术。做好长效防护机制是“全院一盘棋”的工作,各个部门、科室应全面和有效地传达,并落实院方相关规章制度。麻醉科医师对患者进行宣教时,可以加强心理抚慰,促进患者和家属的配合度。

4

王胜教授:目前多家医院建立了麻醉后重症监护室(AICU),请问刘学胜教授,您对AICU的发展有何看法?

刘学胜教授:AICU建立是麻醉学科亟待解决的问题。2018年国家七部委发布21号文件《关于加强和完善麻醉医疗服务的意见》提出加强和完善麻醉医疗服务提出要求:拓展麻醉医疗服务领域,有条件的医疗机构可以开设麻醉科门诊和麻醉后重症监护室,此文件将有利于AICU的建立,以及麻醉科医师更全面的发展。

5

王胜教授:基层医院的人员、物资缺乏是局限其发展的主要因素。请问孔高茵教授,我们应如何利用线上学术平台促进基层医院麻醉学科发展,实现一起强大的目标?

孔高茵教授:近些年来,我院每季度都开展下基层的活动,对基层麻醉科医师进行新理论、新技术的培训。这些活动受到基层医院的热烈欢迎,也取得了较好的学习效果。我院下基层活动受到疫情的一定影响,目前拟采取线上学习形式进行基层麻醉科医师的培训,相信也会取得较好的培训效果。

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会议总结

孔高茵教授:本次会议既有高质量的学术讲座,又有热烈的专家讨论,麻醉科医师在临床工作中,不断发现问题、解决问题,可以起到促进临床工作的实际作用。期待麻醉科医生在未来的临床实践中可充分践行,促进麻醉学科的发展。

(本平台与vision麻醉眼界同步发布)

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