学界医药谈
2023/06/14 22:55
2022年医保飞检结果公布，48家被抽查定价医疗机构均存在医保违规问题
撰文丨陈丽金
昨日（6月13日），国家医保局公布了《2022年度医保基金飞行检查情况》。
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医保飞检，
医院收费违规检出率100%
2022年国家医保局抽查了48家定点医疗机构，其中48家医疗机构都存在重复收费、超标准收费、分解项目收费问题，检出率100%；46家存在串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，检出率95.8%；43家存在将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，检出率89.6%；39家存在违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，检出率81.3%。
48家医疗机构包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家。2022年飞检聚焦医疗资源较丰富地区的大型医疗机构，包括武汉同济医院、广东省人民医院、南京鼓楼医院等大三甲在内。
之所以选择区域内的大医院飞检，业内人士认为，一方面是因为大医院业务量大，查出问题的概率更大，一旦出了问题也更严重。区域内，大医院存在的问题，中小医院也存在。其次是全国医疗机构有数千家，医保部门一家家查，根本查不过来。因此，先查大医院，对区域内其他医院能起到警示作用。
国家飞检组将检查发现的问题移交被检地方后，被检医保部门认真落实工作要求，组织力量逐一复核，依法依规依约处理存在问题的定点医疗机构。截至目前，已追回医保基金7.2亿元，对16家定点医疗机构处行政罚款1.2亿元，对7家定点医疗机构处违约金2525.1万元，部分问题仍在进一步复核处理中。
中国医药卫生文化协会医联体医保支付研究中心研究员仲崇明告诉医学界智库，医保飞检顺应监管趋势要求，具体工作框架更加清晰。从本次情况发布来看，医保部门不回避各方面问题分布广、杂、久。将情况结果公之于众，最大理由是体现现状客观：医保有规则、要求、协议，医院有复杂的、现实的医疗服务行为。
近年来，医保基金监管的工作战略既定、方向已明，逐步有序从较低水平不断提高。比如今年3月发布的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，规定了触发飞检启动的5大条件。
仲崇明认为，医保飞检与支付方式改革密不可分。此次飞检还查出了部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。
此前，仲崇明曾撰文表示，医保监管某种意义上是大医改中一个小闭环。打击欺诈骗保已经成为医保管治的底层逻辑之一。医保部门会同相关部门按照职能分工，坚定做实做细管理。医保监管也刀锋向内、自我建设，包括制度建设。
医院的医保不合规现象为何如此普遍，
背后反映了什么系统性问题？
此次查处医保违规的医疗机构占比之高让外界惊讶，这是否意味着医疗机构经不起医保查账，一抓一个准？医保违规是否成为了医疗机构里普遍的行为？
一位熟悉医保飞检的专业人士曾向医学界智库解释了上述几项医保违规行为，在实际中所对应的具体事项。收费类违规是所有医疗机构的“通病”，病因和价格精细化管理密切相关。医疗服务定价最早是由物价局来拟定，而医疗服务项目内涵则由卫健委（当时的卫生部、卫计委）来制定。前者的职责为价格制定，后者负责临床内涵的制定不管价格，从而形成了管理上的交叉地带；另一方面，医疗机构（尤其是大型医疗机构）的专家们具备很强的专业能力，他们会从“临床思维”的角度按照自己的理解进行对应的收费。这种“临床体系”与“价格体系”之间的差异导致了一部分“违规收费”的产生。从根本上来说就是临床诊疗项目和诊疗项目价格规范中内涵的不统一。
关于医疗服务项目内涵，国家发改委、卫生部、国家中医药管理局三部门曾经发布过《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，里面对项目名称、项目内涵、计价单位都进行了清楚的定义。但在医保实际管理过程中发现，不少地区医院依旧沿用了2001版本、2005版本，而2001版本中有很多项目内涵是空白的，为医生自己解读项目内涵留下了空间。
“一般检查时，医保局会按照当地沿用版本来进行检查，如果遇到空白项目内涵，则优先参考最新一版，也就是2012年版本。”上述专家告诉医学界智库，当下DRG/DIP改革，医保与医院结算多采用按照打包价来结算，而医院和患者结算仍然延续了按项目结算。医保对医院进行检查时大多会对医院和患者结算方式进行检查，即按项目收费是否规范，即项目内涵是否符合《全国医疗服务价格项目规范》。
这种临床诊疗体系和收费体系存在的偏差，直接折射到临床中则演化成更为直接的矛盾。举个例子。比如甲状腺癌根治术的项目内涵包括颊部切除、淋巴结清扫和喉返神经的探查，在临床上医生做了3个步骤会下意识地按照3个项目来收费，而事实上从医价格收费的角度来看，这个行为可以被判别为分解项目收费。因为甲状腺癌根治术的项目内涵已经包含了3个项目，统计成为一条收费项目，即甲状腺癌根治术。
至于“将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算 ”则是在现行国家医保目录里面有一些药品会备注限某些疾病或者是限明确某类疾病诊断，对于这部分带“尾巴”的药品，唯有达到限制支付条件，使用了该药品所发生的费用医保基金才会给予支付。而医疗机构则是将该由患者自费的部分纳入了医保支付范围里，造成违规。这也是医疗机构今后需要注意的地方。
“串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施 ”,则可能是医保在检查时发现一些医院开展了新技术、新项目，但是实际医疗收费条目中却没有新增，反而选了近似的条目进行收费。“这些在检验方法学里尤为常见，医院的项目名称是对的，但检验方法却和目录里不一致，这就可能导致串换诊疗项目。”
上诉专家表示，按照正常的流程，医院其实应该去为自己的创新技术单独申请开辟收费条目，但在现实中医院往往很难申请下来，周期成本太长。
医院选择了迂回的形式来为新项目报销，殊不知却踩了医保违规的红线。在上诉专家看来，在医保检查中检查出来有问题的医院虽然很多，但大部分并非管理者和医生有意违规，而是无意识。这也意味着，医疗机构在计费报销上的不合规现象长期存在，且没有引起重视。
不过，有一家三级医院设备科的负责人曾告诉医学界智库，在医疗机构面前，医保部门往往很强势，对医保部门检查存在的不合理地方，医疗机构有时较难申辩。
仲崇明认为，医保部门在监管时，也需要注意几方面的问题，首先是要警惕、戒除一种偏激的情况；其次，医保稽核掌握查处权力，不可滥用；还要区分主要矛盾、次要矛盾，解决时间有先有后、按现实条件需兼顾。最后是形成地方经验、数据，继而形成工作规程、管理办法等。
各省迎来医保飞检常态化，
检查手段更先进
除了国家层面的飞检，地方医保飞检也进入了常态化。2022年，各省级医保部门在配合完成国家飞检工作的同时，积极完善省级飞检制度，常态化开展对辖区内各地市定点医疗机构的飞检工作。31个省份开展了省级飞检，覆盖了未接受2022年度国家飞检的省份。
上诉专家告诉医学界智库，原先飞检小组会在被检地区使用医保基金靠前的10-20家医疗机构中抽取2家来进行现场检查。而现在的思路则是在此基础上再进行扩大，即在2家医疗机构现场检查出来的问题，同步扩大至整个被检查地区的所有医疗机构，看他们是否也存在类似问题。
全年省级飞检共检查定点医疗机构2756家，处理违法违规违约定点医疗机构2413家，追回医保基金19.8亿元，处行政罚款1.6亿元，处违约金等1.5亿元。各地医保部门根据省级飞检查出问题情节的轻重程度，相应作出约谈、责令整改、通报批评、暂停和解除医保服务协议、移送司法机关和纪检监察机关等处理处罚。
随着医保部门在医保检查上的经验累积，再加上今年以来强调大数据在监管方面着重发力，医保查处的力度将更大。“医保基金监管常态化、强调专业分工、新技术运用、查处意义明确。相当于：找准靶子、选好枪和子弹、百步穿杨。 ”仲崇明表示，地方医保局常态化开展对辖区内各地市定点医疗机构的飞检工作，对整个医疗行业起到震慑作用。
来源：医学界智库
责编：崔佳慧
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